Hartelijk dank voor uw interesse in onze praktijk!

Na het registreren via onderstaand formulier krijgt u van ons een uitnodiging voor de intake (C001). Wij proberen dit binnen 2 tot 8 weken te realiseren, afhankelijk van de wachtlijst. De uitnodiging met datum en tijdstip ontvangt u samen met een medische en persoonlijke vragenlijst via uw e-mailadres. Wij vragen u vriendelijk deze van tevoren in te vullen en samen met een legitimatiebewijs mee te nemen.

Tijdens uw eerste afspraak (Intake C001) zal de assistente uw gebit registreren, uw medische gegevens invoeren, controlefoto's (2x X10) en een overzichtsfoto (X21) maken. Verder zal worden uitgelegd hoe wij in de praktijk werken en hoe wij de gegevens van uw vorige tandarts willen ontvangen.

Uw tweede afspraak zal bij de tandarts zijn (C002). Gedurende deze afspraak zal alle verzamelde informatie besproken worden.

Bij het eerste bezoek willen wij u verzoeken het volgende mee te nemen:

  • Legitimatie/identiteitsbewijs
  • Verzekeringspasje
  • Algemene persoonlijke vragenlijst die we u hebben toegezonden
  • Medische vragenlijst die we u hebben toegezonden, of overige medische informatie, zoals een medicijnlijst

Wij doen ons best u op tijd te behandelen.

Wij hebben voor u tijd gereserveerd. Als u een afspraak niet kunt nakomen verwachten wij dat u ons dit tenminste 48 uur van te voren  persoonlijk of telefonisch laat weten.Helaas zijn wij genoodzaakt niet tijdig afgemelde afspraken bij u in rekening te brengen.

Inschrijven nieuwe Patiënt

Let op! Indien u meerdere personen wilt inschrijven, dient u per persoon dit formulier in te vullen. Zo kunnen wij de gegevens op een juiste manier in onze administratie verwerken.

Persoonsgegevens

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Adresgegevens

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Verzekeringsgegevens


Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Zet een vinkje om akkoord te gaan met de voorwaarden!
Ongeldige invoer

Met het verzenden geeft uw toestemming voor het opslaan van uw gegevens met betrekking tot Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Lees meer over ons privacy beleid in onze privacy verklaring.